方言闻言笑了笑,抽出最底下压着的一份重症皮肤病例,让杨秉彝递到禤国维面前。

接着他说道:

“既然有信心,那就考你的本行。你看看怎么治。”

这份是之前方药中接的天火疮的病例(见1810章)

也是中医科这么久以来用上了象皮的第一个病人。

给禤国维的就是当时方药中刚接诊到病人时候的情况,现在方言就想看看他遇到相同的问题后,到底是个什么样的反应。

“请听题......”方言顿了顿,说道:

“患者,二十二岁,女性,一周前因感冒发热,在院外静脉输注青霉素、链霉素。输注当晚出现散在红疹,次日全身大面积红斑、水疱、皮肤松解脱落,伴高热不退、口腔黏膜糜烂、双眼结膜充血、角膜溃疡、呼吸困难、咳

血。西医诊为‘中毒性表皮坏死松解症,予大剂量激素、丙种球蛋白、抗生素、白蛋白支持治疗一周,病情持续恶化。”

“刻下:全身皮肤大面积剥脱,渗液淋漓,如烫伤之状;体温39.2℃,呼吸急促,口唇焦裂,口腔内布满血疱,声嘶难言;双目红肿,分泌物黄稠,左眼泪腺已无分泌;三日未解大便,小便量少如酱油色;舌质红绛如猪肝,舌

苔焦黑起刺,脉洪大而数,重按虚浮无根。”

“请你回答三个问题:第一,此病在中医属何范畴,核心病机是什么?第二,之前西医治疗为何无效,若用中医,立法何如?第三,请给出完整的治疗方案,包括内服、外治、给药方式及注意事项。”

“五分钟思考,计时开始。”杨秉彝按下闹钟,看向禤国维。

方言这时候摆摆手说道:

“这个就不计五分钟了,我给你二十分钟的思考时间,但是你必须要回答好,因为这个病人只有一到两次的试错机会,所以你的治疗方案还不能偏差太多,窗口期你没抓住,那么病人就没了,我先说好,这题要的答案标准很

高,你想清楚再回答。”

“这个病例当时所有的前期治疗和病人个阶段状态都在你面前了,你仔细翻看。”

方言这番话说完,禤国维的表情明显比刚才郑重了几分。

他没有急着去看桌上的医案,而是先调整了一下坐姿,然后使劲地搓了搓自己的脸,像是要把注意力从刚才的热络收回来,全部压进这个题目里。

然后他才低头,目光落在杨秉彝推过来的那份病历上。

方言没有催促,也没有再看禤国维。

他端起搪瓷缸喝了一口水,目光落在窗外的树梢上,像是在等一个不必着急的回答。

禤国维看得很慢。

他先扫了一遍主诉,又回头看了现病史,在“西医用大剂量激素、丙种球蛋白、抗生素、白蛋白支持治疗一周,病情持续恶化”那几行字上停顿了好一会儿,像是在心里把那句话翻译成中医的语言。

然后他翻到刻下症见,在“舌质红绛如猪肝,舌苔焦黑起刺”“脉洪大而数,重按虚浮无根”“小便量少如酱油色”“三日未解大便”这几处分别停了一次,然后合上病历纸,没有急着开口,安静地坐了片刻。

闹钟一直没响,因为方言说了不计时。

大概过了十分钟,禤国维抬起头,目光落在方言脸上,语气比刚才沉了一些:

“方主任,我能问一下,这个病人,现在还在吗?”

方言说:

“你只回答医案上的问题就行。”

禤国维点了点头,没有追问,把目光收回到桌面上,又沉默了几秒,然后开口:

“第一,这个病在中医古籍中,最接近的是《外科启玄》里记载的‘天火疮“初起如赤豆,渐生水泡,痛如火烧,溃烂无脓,皮如汤泼。’但古人记载的天火疮多由外感疫毒引发,而此例是药毒入里。所以它的核心病机不是单纯

的外感热毒,是药邪入营、燔灼阴血、内脏腑、外发肌肤。病位在营血,在脏腑,而不只在皮肤。

他没有停顿,接着往下说:

“第二,西医治疗无效的原因,我认为在于激素和丙种球蛋白都是‘压不是‘清”。好比锅里的水烧干了,火还在烧,你往锅里加凉水,能管一会儿,但没撤,水很快又烧干了。病人现在不是单纯的免疫亢进,是正气已经被烧

空了,免疫系统处于失控状态,单纯抑制它,只是在拖延时间,没有解决根本问题。”

“中医治这个病,不能走常规的清热解毒路子。那是往烧红的铁锅上泼冷水,锅还没凉,水先蒸干了;也不能一上来就大补气阴,那是往着火的锅里添油。正邪交争到了这个地步,必须攻补兼施,而且攻要有出路,补要能托

住。

他说到这里,语气放慢了一些:

“第三,我的方案分四个层次。”

“内服,以犀角地黄汤合黄连解毒汤为骨架,加西洋参、麦冬、五味子固护气阴,生黄芪托毒外出,生大黄、芒硝通腑泻热,釜底抽薪。犀角不能用广角,必须用暹罗角以上的,广角在这个阶段力道不足。大黄后下,芒硝冲

服,她三日未解大便,这是毒无出路,腑气不通,热就退不下来。通腑是第一要务,比退热本身还重要。”

“外治,不用任何带药性的膏剂。”

“她现在的正气自戕,用什么都可能过敏。我认为应该用纯麻油调极细黄柏粉,蒸过之后冷敷。黄柏清热燥湿但不刺激,麻油是天然屏障,不会粘肉芽。”

“当然......如果最坏可能连麻油都过敏,那就只能用生理盐水湿敷,但效果会差很多......”

说完他看了看方言,发现对方表情不变,他也看不出什么名堂,倒是一旁的杨秉彝瞪着个眼睛,不知道啥意思,他于是只好继续说:

“至于给药方式,舌焦裂、口腔布满血疱,食道肯定也有损伤,不能插胃管,也不能大口灌药。少量频服,每次三到五毫升,顺着嘴角慢慢流进去,十五分钟一次,像喂婴儿一样耐心。如果吞咽困难加重,就鼻饲,但鼻饲管

必须用最细的小儿胃管,充分润滑,动作极轻。”

“最后,也是最关键的,她的治疗窗口期,最多三天。三天内热退不下来,大便通不下来,人就没了。所以前七十二小时的每一次给药,每一次换药,都必须精准,不能有半点差错。”

他说完之后没有再开口,安静地坐在椅子上,等着方言的评价。

“还有补充的吗?”方言对着禤国维问道。

禤国维略一沉吟,他在理解方言这句话的意思。

没有其他问题反倒是问他有没有补充,那么也就是说前面的回答应该大概率是没毛病的,至少应该是没有大毛病,但是估计还没达到方言要的标准,那么大方向没错但是没达到标准,就可能是细节上的问题了!

他推了推眼镜,在脑子里过了一遍临床实操的全流程,随即抬声道:

“有!有补充。”

方言抬手示意他继续。

禤国维想了想说道:

“第一,腔口黏膜护理不能只盯着皮肤。双眼不能直接用眼膏刺激,用生甘草、白菊花煎水放凉,用无菌纱布轻轻蘸洗分泌物,之后点少量纯蜂蜜润养角膜,护住泪腺;口腔、咽喉破溃,除了含漱药,还要让她保持侧卧位,

随时吸净血痰涎液,绝不能呛进肺里。”

“因为她肺部已经有感染,再呛一次就是雪上加霜。”

“另外还有会阴部、肛周皮肤最薄嫩,渗液又多,要垫无菌脱脂棉勤换,保持干燥,不然烂得最快,也最容易诱发败血症。”

方言一怔,这倒是他都没想到的。

禤国维这会儿已经开始努力思考起来,他把自己这么多年临床和看过的医案都在脑子里快速总结,快速找到自己没想到的细节。

很快他又说道:

“第二,第二是方药必须随证进退,不能一条方子用到底。”

“像是生大黄、芒硝只用一到两剂,大便一通、腑气一降,立刻撤掉峻下药,换成火麻仁、瓜蒌仁润肠缓下,同时加重西洋参、麦冬、生地的剂量,转成清营养阴为主。”

“如果一直泻下去,邪没排干净,正气先脱了。等体温退到38度以下,创面开始长新鲜肉芽,再把血竭研极细,掺进黄柏油里外敷,促生肌、长表皮。但急性期绝对不能用生肌药,那就是闭门留寇,邪毒没出去先把口子堵

上,必出大问题。”

说完他看向方言,发现方言这次对着他点了点头,禤国维暗自松了一口气,果然自己猜对了,应该就是细节上的问题刚才没有回答到。

果然不愧是大名鼎鼎的方言,要求就是比一般人高,在心里感慨了一句后,禤国维继续思考。

他认为还能找到点什么。

很快他一拍大腿:

“对了,还有第三,那就是两条护理死规矩,一是绝对不能用酒精、温水擦浴降温,越擦表皮剥脱越快,物理降温只敢用冰袋裹上毛巾,垫在腋下、腹股沟大动脉处,二是创面上松解翘起的痂皮,表皮,哪怕只剩一点连着,

广告位置下