关庆维目光落在医案记录上,快速地看了起来。
他在同仁堂坐诊一年,见惯了大夫们见盆腔炎就开公英、败酱草、黄柏清热解毒的套路,可这例患者少腹发凉、带下清稀、舌淡苔滑,脉沉细涩,全是虚寒之象,湿热都无,偏偏又有附件增厚、压痛的瘀滞表现,这就很奇怪
了,果然考试没那么简单。
光是第一眼他就看出,这里不小心就容易踩“炎症必清热”的大坑。
过了大概三分多钟,他才提笔分层书写起来。
闹钟叮铃响起时,他刚好落下最后一笔。
“请作答!”杨秉彝对着关庆维说道。
关庆维吐出一口气,甩了甩发酸的手,然后才看着自己的草稿思路说道:
“我认为,第一,本病应该归属中医‘妇人腹痛带下病”范畴,核心病机为胞宫虚寒,气虚下陷,瘀阻胞络。患者两次人流术后胞脉空虚,寒湿之邪乘虚侵入,凝滞气血,加之劳倦伤脾,中气下陷,阳气不升,故而少腹冷痛、
腰骶坠胀、带下清稀,缠绵三年不愈。”
杨秉彝笔尖一顿,抬眼追问:“西医连续用了三个月抗生素,炎症指标没降、症状没减,你觉得根由是什么?”
关庆维看了方言一眼,说道:
“很简单啊,抗生素性近苦寒,久用重伤脾肾阳气。患者本就是虚寒体质,寒凝血瘀,再用苦寒之品直折阳气,好比冰天雪地里再浇冷水,寒湿越凝越重,胞络瘀滞越闭越紧,正气越耗越虚。只知攻邪不知扶正,只知消炎不
知温通,自然久治无功。若是此前中医再用清热解毒利湿之剂,更是雪上加霜,只会把病拖得更顽固。”
这个在之前跟着方言在军区大院儿看热闹的时候,他就见到方言解答过,所以记得很清楚,当时全是西医治了过后需要方言去再治的,面对的就是这些问题。
方言没有评论对错,而是跟进追问:
“那按你的思路,这病该怎么治?慢性盆腔炎常规都用清热解毒、活血散结,你难道完全不用?”
“以温通扶正为主,活血散结为辅,绝不用大队苦寒药。”关庆维说道。
他顿了顿继续说:
“我的治法立为温阳散寒,益气升陷,化瘀通络。主方用少腹逐瘀汤温通胞宫寒凝血瘀,合举元煎益气升阳、托举下陷之气,加苍术、茯苓健脾化湿止带,桂枝、细辛少量温通胞络,等到阳气渐复、腹痛减轻后,再酌情加三
棱、莪术少量散结消瘀。”
“另外全程忌重用公英、败酱草、黄柏这类苦寒清解之品,哪怕偶见带下微黄,也只加丹皮、赤芍凉散热,绝不苦寒直折。一旦伤了脾肾阳气,这病就再难断根。”
一席话讲完,诊室里静了几秒。
杨秉彝抬眼看向方言,等着他说话。
眼前这位是方言的师弟,他觉得还是少说为好。
杨秉彝是看过方言的答案的。
平心而论,关庆维答得已经足够亮眼。
时下业内治慢性盆腔炎,十有八九盯着“炎症”二字,公英、败酱草、黄柏堆得满纸都是,能一眼看破虚寒本质,跳出清热俗套的,十个里挑不出两三个。
他这答案放在今天所有面试者里,也算是优秀。
可跟方言的原案一比,差距还是明摆着的。
一则只识瘀阻,没点透三年久病、附件增厚背后的“痰瘀胶结”,散结只靠三棱莪术,少了化痰软坚的力道。
二则只提内服方药,没说到中药保留灌肠,少腹温熨这类外治手段,慢病位深,单靠内服药力透达慢,见效总要打个折扣。
三则用药的先后缓急说得太粗,急性期怎么扶正止带、缓解期怎么攻坚散结,没分出层次。
说到底还是年纪轻,临床坐诊的日子尚浅,辨证大方向稳了,可细节处的火候还欠打磨。
当然了,这也和两个人的经验有很大的关系,他可听过,方言之前在西苑医院的时候,那边妇科大佬钱伯煊可是把自己的一些医案笔记都给了方言看过的。
当然了不光是钱伯煊,像是程莘农、任应秋、岳美中、王文鼎、赵锡武、耿鉴庭、刘渡舟、王岱、金寿山、董建华、王伯岳、赵心波、方药中、郭士魁、赵树仪、付方珍、赵金铎、董德懋、路志正、谢海洲、刘志明、朱仁
康、韦文贵、张舜丞......当时只要在西苑医院待过的,基本都拿医案给方言看过。
他这是和研究院和学校来的老师和研究生们聊过的。
方言当时在西苑医院属于是人见人爱的类型。
所以那之后方言的治病风格也变得开始多样起来,各种问题到了他面前也变得轻松写意,总是能够找到最优秀的治疗方案。
关庆维足够优秀,但是遇到方言了,就有点恼火了。
当然了,他认为关庆维还是过关的,就是不知道方言会怎么让他过。
正想着呢,方言已经开口了:
“嗯,大方向抓得很准,没被?慢性盆腔炎'的西医病名牵着走,一眼看透苦寒伤阳的弊端,光是这一点,就胜过临床大半大夫了。”
他顿了顿,说道:
“但有…….……”
这下关庆维心提了起来。
方言说:
“你还是几处可以再磨一磨。第一,患者病程三年,附件增厚、压痛明显,不只是寒凝血瘀,是寒湿久凝,痰浊与瘀血胶结成块,光靠活血散结清不了有形的增厚,得加白芥子、生牡蛎这类化痰软坚的药,痰瘀同调,结块才
消得快。”
“第二,慢性盆腔炎病位深在盆腔,纯内服药力走得慢,临床常规要配合中药保留灌肠,或者少腹艾灸热敷,内外合力,起效能快一倍不止。”
“第三嘛......用药要分阶段:急性期压痛重、带下多,先以温阳益气、化湿止带为主,活血散结药少佐即可;等腹痛减了、正气复了,再慢慢加重攻坚的药量,别一上来就用峻药伤了正气。”
关庆维听得一阵恍然,然后忙着连连点头:
“是我考虑浅了,之前门诊见的盆腔炎都偏轻,没接触过这么久的陈年旧疾,痰瘀胶结这一层,还有外治的思路,我记下了。”
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