“题目是:患者十七岁男性,在夏天八月份的时候因为淋雨受凉导致了发热恶寒、头痛身痛,在诊所拿了药,输液过后,寒热尽退,却出现了全身浮肿、少尿的情况。经过检查发现,尿蛋白两个加。服用中药消肿,但是蛋白

尿并未减轻。以后只要感冒,就会出现浮肿、蛋白尿四个加的情况。西医用小剂量泼尼松治疗无效。中医益气温肾、燥湿健脾、芳香化湿、渗湿利水、固涩止遗诸法送进,全然无效。”

“再就诊,观察患者小便混有泡沫,身肢困倦乏力沉重,不思饮食,尿蛋白四个加,双下肢轻度浮肿,面色萎黄,精神倦怠,舌质淡红,苔白腻,脉沉滑而缓。”

“你面前是中医医案和西医医案。”

“请说出,这属于中医中什么病症范畴?应该如何治疗?之前为什么服用之前的中药没有任何效果?”

说完,一旁的杨秉彝说道:

“五分钟思考计时开始。”

郭志远闻言先深吸一口气,定了定神后,目光落在病案上扫了一圈。

不过二十余秒便理清全部线索,抬手拿起草稿纸开始写了起来。

这样子看起来条理丝毫不乱,半点不见刚才中年医师的慌乱。

方言与杨秉彝对视一眼,心中已有几分期许。

这个问题其实比刚才的还要难一些,要解释的地方也挺多的,当然如果能够回答出来,那也说明他确实是有点本事的,不过毕竟也才二十多,也不是每个人都能像是李可那样厉害。

会不会犯错,还是要看一会儿答的怎么样,如果不行话,还是只能退回去。

这样对他也好对协和也好,毕竟协和后面要面对的病人肯定是越来越难的。

方言这名头打响过后,手底下的人除了能享受荣光和福利,同样也要禁得住考验。

五分钟时限缓缓流逝,闹钟一响,杨秉彝停掉计时器:“时间到,请作答。’

郭志远站起身个,拿着自己的草稿说道:

“我认为本病中医归属于水肿、肾风范畴,核心病机为外感寒湿,邪伏肾络,脾肾阳气受损,湿浊内蕴,精微失固。少年淋雨外感,风寒湿邪侵入肾络,西医输液寒凉压制表邪,邪气未随汗解,反倒深伏下焦肾府。体表寒热

虽消,伏邪留滞,每遇外感便引动湿浊,封藏失司,蛋白随小便外泄,故而反复浮肿、尿蛋白加重。”

杨秉彝执笔打分,淡淡追问:“前面益气温肾、健脾利水、固涩收敛诸法轮番使用,为何全然无效?”

郭志远顿了顿说道:

“我认为先前治法全都落在·固涩、利水、温补脾肾’表层,只知补、只知收、只知泄水,却忽略病根,那是寒湿伏藏肾络,邪浊未透。一味固涩等于闭门留寇,温脾利水只能运化中焦湿邪,无法透散深伏肾络的沉寒湿浊,伏邪

一日不出,脾肾封藏便一日不能安定,用药只补不托,自然收效全无。激素仅能临时压制蛋白外泄,不能拔除肾络伏邪,停药或者外感立刻复发,治标不治本。”

方言没有表态,反而跟进追问:

“既然知晓伏邪留肾,该立何种治法?主方如何化裁,兼顾湿浊、精微外泄、沉寒伏络?”

郭志远说道:

“治法当以温阳透邪,宣化肾络,健脾渗湿,佐以固摄精微为纲。以麻黃附子細辛汤为根基,少量麻黄开表透邪,附子温散肾中沉寒,细辛入肾络搜剔伏藏湿浊,把深藏下焦的寒湿邪从皮毛透散出去,然后搭配苓桂术甘汤

健脾化湿,化解周身困重、纳差苔腻;再加芡实、金樱子、山萸肉少量固肾敛精,待伏邪渐透,再加重固涩之品。”

“全程忌大量酸涩收敛、寒凉清利之药,邪未透之前单用固涩,只会加重伏邪锢结肾络,旧病反复。

他顿了顿,还顺势结合师承补充:“我师父李可治此类外感诱发慢性肾炎蛋白尿,一贯主张·先透邪,后固本,凡有外感诱发、苔腻脉滑伏邪之象,必先开透肾络伏寒,绝不一上来就堆砌固涩补肾药,和这例病案完全契合。”

这个病是之前在同仁堂坐诊时候的一个病人,当时方言辨证是湿邪久留,脾阳被困,清阳不升,谷气下流。

治疗方案当时方言用的是祛风湿,运脾升清的方案。

他用的是羌活、独活各10克,川芎10克,苍术、白术各10克,炙麻黄10克,桂枝10克,细辛3克,防风10克,茯苓15克,党参12克,升麻10克,柴胡10克,桔梗10克,枳壳10克,炙甘草6克。四剂,水煎,分两次服用。

在服用过后几天,浮肿消退,患者身觉轻松,精神爽,吃东西也增加了,面色红润了,小便也正常了。

这时候的舌红苔薄,脉来沉缓。

然后他去了麻黄细辛,加山药、丹参、益母草,制成丸剂连服个把月后症状全部消失,后来回访就算感冒也没有复发过。

二人的解法都抓住核心陷阱。

他们都发现在早期一味补肾、固涩、利水就是闭门留寇,寒湿伏于肾络是病根,必须先把深藏的寒湿透散出去,再谈固护脾肾精微。

只是用药侧重,配伍层次、透邪路径有明显区别。

郭志远承袭李可重少阴温阳破寒。

方言在同仁堂那会儿更加偏向融合李东垣脾胃升阳的思路,走祛风胜湿、升降气机的中道,兼顾短期消肿与长期断根,诊疗体系更完整。

当然郭志远的解法也没问题。

所以方言思考了下后,缓缓点头:

“核心思路抓得很准。一眼看破‘闭门留寇'的误区,认准先透邪、后固本的大方向,没被前面一堆温补固涩的治法带偏,这就已经胜过七八成临床大夫了。”

他顿了顿,继续说道:

“你走的是麻附细温透少阴的路子,以肾络沉寒为靶心,附子温下、麻黄开表、细辛搜络,力量峻猛直接,对付寒邪深伏、畏寒肢冷、脉沉迟无力的重症肾炎,见效最快。这是你师父的看家本领,你学的很扎实。”

因为是熟人的弟子,他还是忍不住多说两句:

“但本案患者十七岁,少年体质,脾胃本就未充,面色萎黄、纳差身重、精神倦怠,除了肾伏寒,还有一层脾阳被困、清阳不升、谷气下流’的病机。蛋白尿不止是肾不封藏,也是清气下陷、精微随湿浊下注。所以我当年治

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